常有患者下肢静脉血栓出院后,腿肿症状消失以为此疾病治疗已完成,然而血栓完全吸收需要1-5年,而忽略了后续的治疗,往往会导致血栓再次复发及后遗症(老烂腿)的产生,故而再次强调出院后的治疗是必须的,现归纳以下几点注意事项。 第一:抗凝药物服用多长时间。 我科目前出院后的带药主要是利伐沙班片。根据患者血栓的部位仍需进行抗凝治疗。对于发病时单纯膝盖以下小腿肿(周围型),目前根据治疗指南规定需继续抗凝至少3个月。对于发病时累及大腿及腹股沟区的腿肿(中央型及混合型)需继续抗凝治疗至少6个月。若肿瘤等原因引起的血栓或血栓复发的患者,抗凝治疗的时间需延长至1年甚至终生抗凝治疗。具体需口服药物时间,以门诊复查时医生交代为准。服用利伐沙班片,不需每周复查凝血功能。但需提醒广大患者,服用利伐沙班片,若服药期间出现牙龈出血,大便解黑色样,尿中带血等出血风险的情况,需立即前往当地医院,复查血常规及凝血功能,以进一步调整药物情况。 第二:改善静脉血管活性的药物治疗。 由于血栓对静脉瓣膜有影响,改善静脉血管活性就是通过药物增强静脉血管的弹性,减轻瓣膜的损伤,增加静脉的血液回流。常用的有迈之灵、地奥斯明、草木犀流浸液片等。 第三: 弹力袜要穿多长时间。 压力治疗就是穿弹力袜,选择长达大腿的医用二级压力弹力袜,能有效治疗腿肿的问题。还能有效减少后遗症发生概率。故而出院后的患者,常规口服抗凝药物外,我们建议穿弹力袜治疗。医用弹力袜需根据医务人员测量腿围的尺寸后购买。我们常规建议穿1至2年,白天下床活动时可穿,晚上睡觉时可脱去。同时弹力袜时间穿戴太长,存在压力下降的趋势而达不到预防措施,我们建议每3个月至半年后需更新。出院后如医生无特殊交代,您可以正常从事工作及一般性的家务劳动,也可进行适量的运动(如散步等)。 下肢深静脉血栓是临床中非常多见的一种疾病,治疗血栓是一场持久战,起码三个月以上,因此患者要记住三点:治疗需要尽早、足量、足疗程。每月按时复查!
重点:下肢慢性静脉功能不全(包括浅静脉曲张)是静脉系统疾病的共同表现,例如:心功能不全、下腔静脉狭窄或闭塞、布加综合征、髂静脉狭窄或闭塞、下肢深静脉瓣膜功能不全、深静脉血栓及其后遗症、大小隐静脉瓣膜功能不全、穿通静脉瓣膜功能不全、动静脉瘘、腘血管陷迫综合征、腹部肿瘤等,都表现为浅静脉曲张。所以,下肢浅静脉曲张仅仅是一个症状,而不是一个疾病诊断。对于有下肢浅静脉曲张的患者,应进行明确诊断后,才可以选择适合的治疗措施。下肢浅静脉曲张绝大多数是大隐静脉曲张(少数为小隐静脉曲张或大小隐静脉都曲张),临床上极为常见,全球约有25%的女性和15%的男性患有此类疾病,发病常与遗传因素有关,并且长期站立和重体力劳动可以成为诱因。病因:(1)静脉壁薄弱,(2)静脉瓣膜功能不全导致血液逆流,(3)浅静脉内压力升高,如妊娠。临床主要表现为下肢尤其在小腿,浅静脉隆起、扩张弯曲、甚至卷曲成团、酸胀、乏力,久站后出现足部浮肿,晚期小腿和踝部皮肤常有褐色色素沉着和湿疹。如时间过长或治疗不当均可导致下肢水肿,局部组织缺氧,引起皮肤角化、脱屑,轻微外伤即可导致愈合不良,迁延为经久不愈的慢性溃疡,俗称“老烂腿”。大约20%~25%以上的下肢静脉性疾病合并下肢溃疡形成。由于下肢静脉曲张是一种常见病,各种报刊、媒体出现大量的有关该病治疗方法的宣传和广告,良璓不齐,医生也会由于认识水平的不同作出不同的建议,作为患者很难选择。选择下肢浅静脉曲张的正确治疗方法应该结合不同的病因、发病机理、临床表现和患者的全身情况以及治疗要求。该病的治疗方法有:(1)姑息治疗:适用于妊娠期、疾病早期临床表现轻微、高龄或全身情况差不能耐受手术者,患者应适当的卧床休息,抬高患肢和避免长期站立。医用弹力袜(循序减压袜)具有良好的弹性和约束力,可以减少活动时因肌肉收缩产生的浅静脉高压,配合适当的增加静脉壁弹性、减少渗出的药物治疗;但合并下肢动脉硬化闭塞症的患者慎用弹力袜,且弹力袜应白天穿,夜晚脱去弹力袜并采用下肢稍抬高的体位睡眠。 孙蓬医生授课:静脉曲张袜(弹力袜)的正确使用http://v.youku.com/v_show/id_XMTgyNDQwNTU3Ng==.html?spm=a2hzp.%208253869%20.0.0&from=y1.7-2 孙蓬医生授课:静脉曲张袜与瘦腿袜http://v.youku.com/v_show/id_XMTgyNDYzMzcxMg==.html?spm=a2hzp.%208253869%20.0.0&from=y1.7-2(2)局部硬化剂注射:即所谓的“打针”、 “注射疗法”,“液体刀”等,是一种非针对病因的治疗手段,复发率高,并发症较多(如硬化剂过敏,损失周围神经而引起肢体顽固性疼痛,硬化剂漏入皮下导致皮肤及皮下脂肪坏死而形成难愈性溃疡,甚至造成深静脉血栓形成),仅作为手术后局部轻度复发患者的辅助治疗。目前国内血管外科学者在适当的患者治疗中,推广使用国产新型泡沫硬化剂,疗效有待观察。(3)外用药物治疗:目前尚无对下肢静脉曲张有确切疗效的外用药物。(4)手术治疗:大隐静脉高位结扎抽剥+曲张浅静脉点式剥脱术,该手术适应于绝大多数大隐静脉曲张患者,手术在腹股沟处大隐静脉汇入深部静脉(股静脉)处高位结扎大隐静脉及其属支,全程抽剥大隐静脉主干,分段点式抽剥下肢曲张的浅静脉团块,治疗彻底,复发率低。大隐静脉高位结扎+剥脱术+深静脉瓣膜修补术,适应于部分伴随有深静脉瓣膜功能不全的患者,单纯大隐静脉高位结扎+剥脱术疗效不佳,手术在原来的高位结扎和剥脱的基础上,修补伸长、松弛的瓣膜,使其恢复预防静脉血倒流的作用。大隐静脉高位结扎+剥脱术+(腹腔镜下)穿通静脉离断术,适用于穿通支瓣膜功能不全患者,单纯高位结扎和剥脱术后仍有下肢顽固性溃疡者;(5)静脉腔内激光治疗:是近年来发展起来的大隐静脉曲张的微创治疗方法,是利用激光能量在静脉腔内产生血液气泡,以其独特的方式将热能传递给血管壁,血管壁纤维化收缩,关闭,皮肤却保持完整无损。手术在局部麻醉下进行,创伤很小,仅有微小的皮肤穿刺点,恢复快,住院时间短,但仅适宜部分患者。但是有神经损伤、皮肤损伤、浅静脉闭合不全、深静脉血栓、静脉炎等并发症。下肢慢性静脉功能不全(CVI)的诊断包括:1、下肢浅静脉曲张,2、下肢穿通静脉瓣膜功能不全,3、下肢深静脉瓣膜功能不全。4、是否合并髂静脉狭窄或髂静脉压迫综合征。5、是否合并下腔静脉疾病。6、是否合并深静脉血栓形成及血栓形成后遗症。7、是否合并下肢动脉缺血性疾病。8、是否合并动静脉瘘。不同的诊断,其治疗方法是不同的。明确诊断后,采取相应正确的方法治疗,可以减少误诊误治。请用手机微信扫描此二维码与我联系。
血栓是一个令大家谈“栓”色变的话题,轻则致残,重则夺命。大家印象中一般都是中老年人容易得,但有一个年轻的群体,也时时刻刻受到血栓的威胁,这就是年轻的孕产妇。静脉血栓栓塞症是妊娠期间的一种常见疾病,是导致孕产妇死亡的常见原因。随着城市化进展,晚婚晚育现象越来越明显,30岁以上的孕产妇越来越多。高龄孕产妇是血栓的高危因素之一。1.为什么孕产妇容易得血栓? 孕产妇的血液比较容易凝固是人体的一种自我保护机制,我们管这种医学现象叫妊娠的高凝状态,有利于正常分娩或流产过程中有效止血并预防可能出现的失血过多,但同时也增加血栓形成和栓塞的风险。这种高凝状态一直持续整个妊娠期直到分娩后8周,导致妊娠期血栓的发生率比其他育龄妇女增加4~5倍,并且产后8周内出现血栓的风险甚至高达20倍。(见图)另外剖宫术中使用麻醉剂可以导致静脉平滑肌松弛,而术后镇痛泵的使用和长时间卧床又使肌肉处于长期松弛状态,血流缓慢,下肢血液回流受阻,增加了剖宫产产妇的血栓患病率。80%以上的血栓部位发生在下肢,也就是双腿的部位,其他部位包括颈部、颅内、锁骨下、肺栓塞等。 2. 保胎儿和治血栓是不是矛盾?门诊就诊的很多患者特别是怀孕早期发现血栓的女性,因为发现得了血栓,认为治血栓的药物对胎儿有影响,为了彻底治疗而做了流产。是不是保胎儿就没法治血栓,治血栓就不能保胎儿?其实不是这样的。有些女性听说得了血栓治疗不及时就会造成一辈子的残疾,忍痛打掉胎儿,放滤网,溶栓,等恢复好了再考虑怀孕。对于二十几岁年轻的女性未尝不可,但对于超过30岁,甚至35岁的孕妇来讲(35岁是一个分水岭,超过35岁医学上叫高龄初产,孕妇的风险和胎儿出现并发症及畸形的概率会几十倍的增加),很多是通过试管婴儿,生殖技术辅助怀上孩子,非常不容易,胎儿尤显珍贵。这个时候怎样保住胎儿,又不妨碍治疗血栓?答案是有方法的。在医生的指导下进行规范、规律、足量、足疗程的抗凝治疗,既能有效控制治疗血栓,又不影响胎儿发育、分娩。3. 深静脉血栓应该怎样规范治疗?对于深静脉血栓,国际上推荐的首选方案是抗凝治疗。抗凝治疗是最有效的治疗方法,可以预防血栓进展,促进血栓再通。非孕产妇的一般抗凝治疗首先使用肝素静脉注射或低分子肝素皮下注射,重叠使用口服的抗凝药物,通常为华法林。在抗凝治疗期间,特别要注意两个方面的问题,一个是要定期复查,另一个是不要中途自行停药。4. 抗凝治疗会不会引起胎儿畸形?妊娠期深静脉血栓的治疗建议使用低分子肝素,这种药物不透过胎盘,因而避免了华法林的致畸风险。在2012年美国胸科医师学会发布的第九版抗栓与血栓预防实践指南(ACCP-9)中,推荐低分子肝素作为妊娠和围生期血栓治疗的标准抗凝药物。低分子肝素的优势包括良好的生物利用度、长血浆半衰期、可预测的剂量反应以及较少发生骨质疏松症和肝素诱导的血小板减少症,因而低分子肝素对孕产妇血栓患者是首选治疗药物。低分子肝素可更方便地给药,并且不需要行实验室凝血监测。系统性综述和观察性研究均已证明了低分子肝素治疗妊娠 VTE 的有效性和安全性。华法林是治疗血栓最常用的抗凝药物,但因其能透过胎盘屏障,易导致自发性流产、先天性心脏病、生长发育迟缓以及胎儿华法林综合征,且受影响最大的时期是妊娠6~12周,故在妊娠期抗凝的使用应慎重。华法林的胚胎致畸常表现为面中部发育不全、点状软骨发育不全、脊柱侧凸、近段肢体及指( 趾) 骨变短。孕 6~9周时给予华法林可影响到 5%的胎儿,孕第 2 个三个月和第 3 个三个月的早期使用华法林有可能使胎儿发生脑出血和脑裂。5.治疗血栓药物会不会引起出血?理论上讲在医生指导下服用抗凝药物一般不会发生出血。低分子肝素根据患者的体重可以进行测算,选用合适的剂型非常重要。服用华法林需要定期抽血化验凝血指标,在达标范围INR2~3之间一般不会有出血反应。在抗凝治疗过程中,须密切观察孕产妇全身皮肤及黏膜有无出血点、紫斑、恶露的多少、剖宫产伤口有无渗出血,若出现片状红斑、恶露增多、伤口明显渗血,穿刺、注射部位皮下瘀血、鼻腔、牙龈异常出血,血尿、黑便,特别是有无头痛、呕吐、意识改变、瞳孔变化等颅内出血情况,应立即停止用药,到医院就诊。6. 进行血栓治疗的孕妇应该怎样分娩?对于接受抗凝治疗的孕妇,其分娩方式最好由多学科包括产科、儿科、NICU、血管外科医师共同决定。为了避免妊娠 VTE 患者在分娩时由抗凝药物所致的出血风险,应在诱导分娩或剖宫产术前 24 h 停用每日 2 次皮下注射的普通肝素或低分子肝素,而给予每日 1 次皮下注射低分子肝素的患者在分娩日早晨可给予 50%的剂量。分娩后 12 h 如无持续性出血可重新启动低分子肝素治疗,如果采用的是全麻,则低分子肝素的重新给药时间不应早于术后 24 h。分娩后低分子肝素或华法林治疗的持续时间至少为 6周。7. 哺乳期的用药?理论上华法林和低分子肝素均不分泌进乳汁,因而治疗期间的母乳喂养对婴儿是安全的。正常的哺乳有利于婴儿发育,同时保持乳腺的正常泌乳,减少乳腺炎的发生几率。所以血栓的产妇患者可以抗凝治疗的同时哺乳。8. 孕产妇下肢深静脉血栓能不能放滤网?滤网医学上叫下腔静脉滤器,可以预防下肢深静脉血栓脱落造成肺栓塞。需要在放射线透视指导下进行,而放射线对胎儿发育有有致畸可能。对于希望保胎的孕妇不建议放滤网。妊娠时置入下腔静脉滤器的经验非常有限,而且有可能增加滤器移位和下腔静脉穿孔的风险,故该方法应仅用于有抗凝治疗禁忌证或尽管已给予充分抗凝治疗但仍有再发肺栓塞的妊娠患者。9. 孕产妇深静脉血栓能不能进行溶栓治疗?溶栓包括静脉溶栓和导管溶栓,导管溶栓需要在放射线透视指导下进行,而放射线对胎儿发育有影响,有致畸可能。所以尽量避免对孕妇进行导管溶栓。静脉溶栓药物可能会对胎儿有影响,所以尽量避免使用。在妊娠深静脉血栓患者中给予溶栓治疗的经验非常有限,但对大块肺栓塞和血流动力学严重受损的妊娠血栓患者给予溶栓治疗很可能起到挽救生命的作用。尽管溶栓治疗有可能导致胎盘突然分离,但此并发症从未见报道。剖宫产和分娩后 10天内被认为是溶栓治疗的相对禁忌证,但已经有经阴道分娩后 1小时和剖宫产后 12小时溶栓治疗成功的报道。10. 孕产妇怎样预防血栓?为了预防怀孕分娩期间血栓形成我们应从如下几方面进行预防 ①通过产前检查对血栓形成的高危因素进行评估。②体位及运动:孕妇应经常变换体位,保持适当运动,如散步,适当直腿抬高练习等,促使下肢静脉回流。③饮食:宜清淡高热量、高膳食纤维、低盐低脂饮食,多饮水保持大便通畅。④衣着:穿宽松的内衣。产褥期健康管理 ①正常分娩的产妇:抬高下肢,鼓励早期下床活动;剖宫产的产妇:除药物止痛外,术后6小时在床上行自主活动;通过早期活动、合适体位、加强饮食积极预防血栓发生,从而更好地保障孕产妇的生命安全和生活质量。对既往有血栓病史或有高危血栓形成倾向的妊娠患者应给予预防性剂量的低分子肝素。 媒体报道影视明星徐若瑄怀孕期间要打三百针,其原因就是有血栓高危因素需要皮下注射低分子肝素,通过有效预防最终安全分娩。11. 深静脉血栓康复期的治疗①坚持规律、足量、足疗程的口服抗凝药物治疗。华法林达标剂量PT 20-30秒,INR2-3,国际上推荐疗程的是半年至一年。是否需长期服用抗凝剂需要结合疾病综合考虑,看是什么原因造成的血栓,如果是单纯因为怀孕、分娩和手术引起的,诱因解除后一般半年至一年的抗凝足够。部分患者需要做全面的血栓指标筛查,看是否有易栓症因素,比如抗磷脂抗体综合症,蛋白C/S缺乏,狼疮抗体阳性,有这些情况则需长期服用。中间注意检查凝血指标,注意有无黑便、牙龈出血等。②坚持穿医用二级压力弹力袜:弹力袜因为能够明显改善下肢静脉血流淤积状况,促进静脉血回流,因此,能够缓解和减轻下肢肿胀,有效预防下肢静脉血栓复发,降低血栓后综合征的可能性。③建议平时多注意休息,适当的运动,半小时以内活动量为佳。④以清淡饮食为主,多喝水,多吃一些绿色蔬菜与水果,忌辛辣刺激食物。12. 怎样预防血栓后综合征?大家所担心的怕血栓落下后遗症,说的就是深静脉血栓后综合征(Post-thrombotic Syndrome,PTS),是继发于血栓后深静脉瓣膜功能受损导致的慢性静脉功能不全,血栓后综合征通常发生于深静脉血栓后1~2年,典型的症状包括受累肢体疼痛、发沉、肿胀、痉挛、痒感及肢体水肿、足踝部或更大范围的毛细血管扩张、足靴区皮肤色素沉着、瘀滞性皮炎,严重者可出现慢性久治不愈的静脉性溃疡。此外,还可出现继发性静脉曲张。约50%的急性深静脉血栓患者2年内可发生血栓后综合征,5%~10%的患者可发生严重的血栓后综合征如静脉性溃疡,严重影响生活质量。大腿及以上的血栓、肥胖、高龄是发生PTS的高危因素。急性下肢深静脉血栓后1个月内下肢症状仍不完全缓解的患者容易得血栓后综合征。口服华法林抗凝治疗,如INR未达治疗标准可可以增加血栓后综合征风险。具有二级压力梯度的弹力医疗袜可降低静脉高压、减轻水肿并改善组织微循环。多项临床试验证实了长期使用医用二级压力弹力袜对于预防血栓后综合征的有效性。美国胸科医师协会(ACCP)指南中推荐对于急性症状性近端深静脉血栓患者,应穿二级压力的弹力袜至少2年,如果患者已经出现PTS症状,则需延长穿弹力袜时间。有证据显示静脉活性药物,如迈之灵、消脱止、地奥司明片可减轻PTS的症状。总而言之,孕产妇得了深静脉血栓并不是多么可怕的事情,及时发现,治疗得当是可以同时保住胎儿,又能治愈血栓,不落下后遗症的。对于血栓高危的孕妇朋友,采取适当的预防措施,可以有效的避免血栓形成。本文系尹杰医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
● 下肢深静 脉血栓忍下去会有什么变化?下肢深静脉血栓分为急性期和慢性期,一般从感到腿疼、肿胀开始到14天之内都叫做急性期;14天~30天称为亚急性期,发病30天以后就是慢性期了。为什么要这么分期呢?这是因为下肢深静脉血栓急性期很危险,容易发生一种很严重的并发症——肺栓塞,引起呼吸困难甚至窒息,最终会要命的!那么腿上的栓子为什么会导致肺栓塞呢?首先认识一下人体的血液是怎么循环的。人体的血液循环系统分为动脉系统和静脉系统,动脉系统是心脏射出来的动脉血,通过主动脉到达全身各处,参与新陈代谢;静脉系统是全身的静脉血通过上、下腔静脉最终到达肺部血管,最终回到心脏。下肢深静脉血管里的血栓,不会只是乖乖的待在那里,它们很有可能脱落,顺着血流去溜达,最后堵到肺部的血管。比如病人下地活动的时候,血栓就容易脱落,一旦肺部血管被大面积的血栓堵住了,病人就会出现呼吸困难、咳嗽、胸痛的紧急症状,严重的导致死亡。有的病人疼了几天,没怎么处理,却发现不怎么疼了,以为这是自己好了。其实不是这样的,只要下肢深静脉有血栓,血栓每天都在蔓延的,医学上称作“正反馈”——血管壁长着血栓,会刺激更多的凝血因子在该处聚集,形成更多的血栓。可能今天做B超,血栓才一点点,过几天就长到10厘米、20厘米了,当血栓完全把血管堵死了,反倒不会特别疼了。此时已经过了急性期,在亚急性期以及慢性期的症状是不太一样的。● 为什么这个病泡脚、捶腿也不见好呢?其实,每天泡脚、揉腿对于预防下肢深静脉血栓有效,但是一旦长了血栓,按摩、捶腿不光不顶用,还容易引起血栓脱落呢。泡脚的时候下肢血管也会热胀冷缩,下肢静脉“淤血”的情况反而更严重。因此,急性期不要泡脚、捶腿、按摩;慢性期可以泡脚,但水温不要超过40℃,水温太高,容易加重病情。● 既然这么危险,那么一旦腿肿疼痛就要立即上医院吗?还是发现哪些具体的信号时再去医院?首先,腿肿、疼痛日常生活中比较常见,并不是一有风吹草动就要上医院,患者可以根据上面的2个小窍门(直腿伸踝试验和腓肠肌压痛)在家自己先看看,怀疑是血栓引起的就要尽快去医院了。其次,有一个Wells评分表,相应的症状如果有就积1分,没有就是0分,根据总分来判断下肢长血栓的可能性。近期有没有以下表现分数肿瘤1瘫痪或近期下肢石膏固定1近期卧床>3天或近4周内大手术1沿深静脉走行的局部压痛1全下肢水肿1与健侧相比,小腿周径(小腿最粗的地方)增大>75px1深静脉血栓(DVT)病史1凹陷性水肿(症状侧下肢)1浅静脉侧支循环(非静脉曲张)1与下肢深静脉血栓(DVT)相近或类似的诊断-2一般来说总分低于0的可能性不大;如果总分1~2分,说明有可能长血栓;如果总分≥3分,就比较危险了,要尽快去医院查血栓了。>>>点击查看系列文章:★突然腿肿疼痛,当心下肢深静脉血栓!★下肢深静脉血栓导致肺栓 塞,真的会要命!★长了下肢静脉血栓,就要立马治疗吗?★下肢深静脉血栓慢性期要注意什么?本文系好大夫在线(www.haodf.com)原创作品,非经授权不得转载。